Bulletin d'inscription (1 par personne)

    A renvoyer, accompagné d’un chèque d’une valeur de 50% du coût de la prestation de l'accompagnateur, à l’adresse suivante:
                  Samuel Pontoni « le bourg » 47340 Saint Robert (France)

Nom :                                        Prénom :                                        Age :

Adresse :


Téléphone/fax :                                           Mail :


Séjour choisi :
                       
Dates :                                                                           

Coût de la prestation de l'accompagnateur :

                           
   
Coordonnées de votre assurance :

Numéro de police :


   Si vous avez des remarques, un régime spécifique, un traitement médical, ... écrivez-le au dos de ce bulletin.


              J’ai pris connaissance et j’accepte les conditions générales de ce contrat
                   
                        Le                                             Signature :